Aanmelding CARE: minderjarigen (6-18 jaar)

Wij gebruiken deze informatie om tot een beslissing te komen.
Hoe vollediger u dit invult, hoe vlotter wij een goede inschatting kunnen maken en u een antwoord kunnen geven op uw vraag.


Wij gaan er van uit dat de verwijzer over de nodige toestemmingen beschikt om aanmeldingsgegevens aan ons door te geven.     



Velden met een * zijn verplicht


 

 

 



 

 

 

 


Verwijzer

 

 

 

 

 


Huisarts

 

 


 






 

 

 

 

 











 


CLB

 

 

 


IQ gegevens

 

 

 

 

 


 





 


Juridisch statuut




 

 

 

 

 


Familiale context

NaamRelatieLeeftijd



Aanmeldingsklacht








Hulpverleningsoverzicht













Hulpvraag






Engagement en motivatie


Toe te voegen documenten indien voorhanden en mits toestemming: